SEAFARER APPLICATION FORM (Анкета моряка)


    Я говорю по английски (если нет - оставьте "No")

    1. Position Applied for:
    Предполагаемая должность

    Для выбора нескольких вариантов удерживайте клавишу ctrl
    2. Date available for joining (dd.mm.yyyy):
    Дата возможного начала работы (дд.мм.гггг):

    3. Surname:
    Фамилия
    по-русски:

    по-английски:
    4. First Name:
    Имя:
    по-русски:

    по-английски:

    5. Middle Name:
    Отчество:
    по-русски:

    по-английски:
    6. Permanent Address:
    Адрес постоянного места жительства:
    по-русски:

    по-английски:

    7. Дата прохождения медкомиссии:
    Date of medical examination:
    8. Date of Birth (dd.mm.yyyy):
    Дата рождения (дд.мм.гггг):

    9. Place of Birth:
    Место рождения:
    по-русски:

    по-английски:
    10. Citizenship:
    Гражданство

    11. Marital Status:
    Семейное положение
    12. E-mail:
    Адрес Эл. почты:

    13. Home Phone No.:
    N дом. Телефона: Contact Phone No.: Номер контактного телефона
    14. Additional Phone No:
    Additional Phone No.: телефон доверенного лица

    13. IDENTITY CARDS (УДОСТОВЕРЕНИЯ ЛИЧНОСТИ)

    Description
    (Название)
    Series, №
    Серия,№
    Place of issue
    (Место выдачи)
    Issue date (dd.mm.yyyy)
    (дата выдачи, дд.мм.гггг)
    Exp. Date (dd.mm.yyyy)
    (действ. до, дд.мм.гггг)

    Internal Pass:
    Гражданский паспорт:
    по-русски:

    по-английски:

    Seaman’s pasport:
    Паспорт моряка:
    по-русски:

    по-английски:

    Seaman’s Book:
    Мореходная книжка:
    по-русски:

    по-английски:

    Seaman’s ID:
    УЛМ:
    по-русски:

    по-английски:

    Passport (Travel pass):
    Загранпаспорт
    по-русски:

    по-английски:

    14. CERTIFICATES (СЕРТИФИКАТЫ / СВИДЕТЕЛЬСТВА)

    Description
    (Название)
    № certif.
    (№ диплома)
    Place of issue
    (Место выдачи)
    Issue date (dd.mm.yyyy)
    (дата выдачи, дд.мм.гггг)
    Exp. Date (dd.mm.yyyy)
    (действ. до, дд.мм.гггг)

    Certificate of Competency for rank
    Сертификат соответствия (Диплом)
    по-русски:

    по-английски:

    Endorsement to the CC
    Подтверждение к сертификату соответствия (Диплому)
    Газ / Gas
    по-русски:

    по-английски:

    Endorsement to the CC
    Подтверждение к сертификату соответствия (Диплому)
    Хим. в-ва / Сhemicals
    по-русски:

    по-английски:

    Endorsement to the CC
    Подтверждение к сертификату соответствия (Диплому)
    Нефть / Oil
    по-русски:

    по-английски:

    Ship Security Officer (SSO)
    ОСПС
    по-русски:

    по-английски:

    GMDSS / GOC
    Общий оператор ГМССБ
    по-русски:

    по-английски:

    GMDSS / RОС
    Оператор ограниченного района ГМССБ
    по-русски:

    по-английски:

    GMDSS / 2nd class radio electronic certificate
    Радиоэлектроник 2-го класса ГМССБ
    по-русски:

    по-английски:

    GMDSS Endorsement
    Подтверждение к диплому
    по-русски:

    по-английски:

    Radar Simulator
    Радиолокационный тренажер
    по-русски:

    по-английски:

    ARPA (automatic radar plotting aid)
    САРП (ср-во автом. радиолокационной прокладки)
    по-русски:

    по-английски:

    ISM course
    МКУБ
    по-русски:

    по-английски:

    Basic safety training STCW 78/95
    Нач. подготовка по вопросам безопасности ПДМНВ 78/95 г.г.
    STCW Code: A-VI/1-4
    по-русски:

    по-английски:

    Survival craft, rescue boats
    Спец-т по спас. шлюпкам и плотам
    STCW Code: A-VI/2-1
    по-русски:

    по-английски:

    Advanced Fire Fighting
    Борьба с пожаром
    STCW Code: A-VI/3
    по-русски:

    по-английски:

    Medical Emergency First Aid
    Первая мед. помощь
    STCW Code: A-VI/4-1
    по-русски:

    по-английски:

    Medical Care on board
    Мед. уход на борту судна
    STCW Code: A-VI/4-2
    по-русски:

    по-английски:

    Security training for seafarers
    Подготовка по охране
    STCW Code: A-VI/6, A-VI/6-2
    по-русски:

    по-английски:

    HAZMAT / Dangerous Cargoes
    Перевозка опасных веществ
    STCW Code: В-V/4; В-V/5
    по-русски:

    по-английски:

    Oil-tanker familiarization course
    Ознакомительный танкерный курс
    STCW Code: A-V/1, Р.2-7
    по-русски:

    по-английски:

    Oil-tanker specialized course
    Специализированный танкерный курс
    STCW Code: A-V/1, Р.9-14
    по-русски:

    по-английски:

    Chemical tanker familiarization course
    Ознакомительный курс на химовозах
    STCW Code: A-V/1, Р.2-7
    по-русски:

    по-английски:

    Specialized chemical tanker course
    Спец. подготовка на химовозах
    STCW Code: A-V/1, Р.16-21
    по-русски:

    по-английски:

    Liquefied Gas Tanker familiarization course
    Ознакомительный курс на газовозах
    STCW Code: A-V/1, Р.2-7
    по-русски:

    по-английски:

    Liquefied Gas Tanker spec-d course
    Спец. подготовка на газовозах
    STCW Code: A-V/1, Р.23-34
    по-русски:

    по-английски:

    Ro-Ro Passenger Ship
    Пассажирское судно РО-РО
    STCW Code: A-V/2, P.1-5
    по-русски:

    по-английски:

    Vaccination Yellow Fever
    Вакцинация от желтой лихорадки
    по-русски:

    по-английски:

    Other documents, Certificate of Competency for rank, Endorsement to the COC (please specify)
    Другие документы, сертификаты соответствия, подтверждения (укажите тип и номер документа)
    по-русски:

    по-английски:

    15. PROFESSIONAL EXPERIENCE DURING LAST 10 YEARS (in backwards order) (ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 10 ЛЕТ (НАЧИНАЯ С ПОСЛЕДНЕГО МЕСТА РАБОТЫ))


    Внимание! Для механиков поле "Гл. Двигатель Тип/мощность" и для судоводителей поле "Дедвейт" являются обязательными для заполнения.

    RANK
    Должность
    MISSION STARTED
    Начало работы
    MISSION COMPLETED
    Окончание работы
    SHIPOWNER/Nationality
    Tel / Fax / E-mail
    Судовладелец /
    национальность
    Тел/факс. Эл. поч
    VESSEL Name & Type
    Название и тип судна
    DWT
    Дедвейт
    ME Type/BHP
    Гл. Двигатель Тип/мощность

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    по-русски:

    по-английски:
    по-русски:

    по-английски:

    16. PERSONAL DATA (ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ)

    Height (см)
    (рост, см)
    Weight (kg)
    (вес, кг)
    Size of overalls
    (размер одежды)
    Size of footwear
    (размер обуви)

    Загрузить фото:
    Загрузить документ: